诊断是假的，病人是演的，病房是空的：揭秘医疗骗保利益链
来源丨腾讯财经
在这个骗保的链条里，医院、中间人和医保中心的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟，共同瓜分骗取而来的国家医保资金。
沈阳于洪区济华医院已被勒令停业整顿
“诊断是假的，病人是演的，病房是空的。”11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。随着这一事件被披露，医疗机构通过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意，再次被曝光。
骗保链条
被曝光的两家医院，分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院，沈阳友好肾病中医院为民营中医院，两家医院都是当地的医保定点医疗机构。
沈阳警方查明，沈阳于洪区济华医院于2017年1月开通医保后，院长叶明找到中间人方某，让对方为其介绍“病人”。双方约定，根据介绍“病人”的数量，按比例给予提成。
自2017年3月开始，中间人方某拉拢持有医保卡的“病人”到济华医院进行“住院治疗”，医院给这些“病人”伪造病历，开具用药处方，但实际并未给“病人”用药，只做简单的理疗或不予治疗。“病人”住院周期一般为4天，事后每人均能得到300元的现金提成，部分人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。
沈阳友好肾病中医院于2017年4月开始，在院长孙某的授意安排下，通过该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人，进行虚假治疗。其间，“病人”的一日三餐免费提供，住院满5至7日后办理出院手续，招募的假病人人均能得到300元的现金提成。
在这个骗保的链条里，医院、中间人和医保中心的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟，共同瓜分骗取而来的国家医保资金。
骗保事件曝光后，于洪区济华医院院长叶明等5人、沈阳友好肾病中医院法人代表高书勤等8人被捕。沈阳警方封存了两家医院的财务、电脑资料等证据，目前正在对涉嫌骗保的犯罪行为展开调查。
沈阳市医保部门也已经进驻两家医院开展调查，责令其停业整顿，并立即停止两家医院的医保网络运行，解除了服务协议，冻结医保款项共计1992万元。目前，两家医院均处于停业整顿状态。
此外，专案组通过调查发现，沈阳市医保服务中心工作人员陈某、崔某，帮助两家医院解决在医保报销过程中遇到的阻碍，帮助其隐瞒真相、逃避检查，已涉嫌职务犯罪，现已移交市纪委监委调查处理。
截至11月19日，专案组已依法传唤相关人员242名，经审查后依法刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名，移交市纪委监委2名。
“住院能挣钱”
此次被曝光的沈阳医院骗保事件并非孤案，此类骗保操作也不高明，行事并不隐秘，全国已经发生多起类似的案例。“住院能挣钱”，已然是公开的秘密。
2009年至2012年，海南省安宁医院“挂床住院”进入了失控状态。海南省相关部门审计发现，该院在短短3年时间内，共虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414万余元。
随着“挂床病人”越来越多，其漏洞也越来越大，一些伪造的病历材料，不仅出现多个雷同病历，甚至不同患者的化验单数据竟完全相同。
据媒体披露，安宁医院实行的是医护人员奖金与科室收入挂钩的分配模式。“挂床住院”现象最为严重的3年，正是这家医院发展最快的3年。
医院用这些骗来的医保金，装修办公楼，建综合病房，购买医疗器械，发放员工工资奖金。该院院长符永健对此种行为大为赞赏，表示如果全院都这么富有“开拓精神”，“何愁医院不发展，何愁医护人员待遇提不高！”
在辽宁省鞍山市的一家医院里，院长以为医院创收的名义，号召全体职工造假，套取医保费用，并指使职工向多名相关机构官员行贿。“挂床”名单涉及17389人次，医院虚报了6407多万元的医保款。
2018年1月19日，新华社发长文配视频，揭开了安徽中医药大学第三附属医院的医护人员与检查科之间相互协作，长期骗取国家医保基金的黑幕。
记者通过暗访发现，在这家医院，只要有社保卡，“得什么病、拿什么药、谁来体检”，都可由患者“点单”。为了套取医保资金，该院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假，住院拿药像点菜、医生造假“一条龙”，该院“认卡不认人”，只要一人有社保卡，全家都可以凭这张卡住院、拿药、做推拿保健。
不少病人成为“熟客”后，在医生的诱导下，将医保卡长期放在医院以获得种种“便利”。医院还会给这些熟客一部分钱，对于这笔钱的来源双方心照不宣。
而医护人员之所以冒风险大肆违规骗保，是因为该医院对各科室医生设定了相关的“指标考核”。为了完成考核指标，骗保在该院已成半公开的秘密，甚至出现医疗纠纷事故后，涉事医生用“举报医院骗保”要挟院方。
今年9月，国家医保局曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，专项行动开展以来，国家医保局锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。其中一些大案让人触目惊心。
压力之下向逐利沉沦
此次沈阳骗保事件中的涉事医院，病房空空荡荡，几乎未展开正常的医疗服务。
值得注意的是该事件中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗机构设置审批条件，在符合“区域卫生规划”和“医疗机构设置规划”的前提下，取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制，并优先考虑并准予设置。
2017年的调查数据显示，沈阳市民营医疗机构数量和床位数量，占全市总量的47％和17.6％。按照规划，2020年后，沈阳社会资本投资兴建医疗机构的数量，将占到全市总量的50％，床位数将达到全市的25％。
民营医院在数量不断增加的同时，也面临另一方面严峻的现实：经营税负高，生存压力大。
以沈阳本地的维康医院为例，该院是拥有开放床位1200张的大型民营医院，设置科系40余个，建院投资达6亿元，是东北地区最大的综合性民营医院。
该院总经理刘忠臣曾在接受《半月谈》采访时透露，该院自2009年建院以来持续亏损，2014年年底开设沈阳维康医院沈北分院后，医院每月亏损达100万元以上。
从2012年到2015年期间，医院始终未得到医保补偿，而2013年以来每月从医院扣掉10％的保证金也没有返还。“医保款经常一压2个月，医院还得保证一个月的库存供周转，资金紧缺得要命。”
另一方面，相比拥有各种资源的公立医院，民营医院常面临人才不足、后继乏力的困境。据媒体报道，沈阳当地一家民营医院70％以上的高级职称人员，都是从各大医院退休人员中“捡漏”来的，一些年事已高的医生无法全天出诊。
另外，民营医院医务人员的跳槽率很高。
据此前《半月谈》的报道，沈阳维康医院医生、护士的流失率达到40％至50％，绝大多数是30岁至45岁年富力强的医务人员，医院只得招聘年轻毕业生突击培训。而对于民营医院来说，“没有名医就没有患者”。
小型民营医院处境更为恶劣。在重重压力下，这些小型民营医院更容易在逐利中沉沦。
为引导分级诊疗，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。一级医院报销比例最高，三级医院报销比例最低。相比于爱惜羽毛的大医院，中小型民营医院更容易打医保的主意。
没有“牙齿”的监管
人社部数据显示，2017年，全国基本医疗保险基金总收入1.79万亿元，支出1.44万亿元，医保目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人。全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8％的增速，而药店增幅达到了15％。
参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。
从监管层面上看，近年来，中国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加重了核实的难度。
以“沈阳医院骗保事件”为例。据沈阳市人社局通报称，近两年来，医保部门曾先后15次到这两家涉事医院进行检查，发现患者挂床、出入院标准不够等违规问题，累计追回医保基金771618元，但仍然发生了这次更为严重的骗保事件。
沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言，尽管医保部门几次对定点医院违规行为进行了查处，但仍没有遏制欺诈骗保行为的发生，这也充分暴露出有关职能部门在医保基金运行监管上，还存在失职、失察、失责的问题。
黄华波在接受央视采访时，谈到此类骗保行为的三个特点及带来的监管难题：一是隐蔽性比较强，“它整个是全链条都是造假，我们的智能监控很难捕捉出来，很难发现它”；
二是额度比较小，机构比较分散，内部管理不规范，“每次的额度等等各种原因可能都没有达到我们处罚的标准”；
三是在此类骗保操作中，医患双方利益一致，常结成利益共同体，“所以很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。
在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间交流不足，常出现互相推卸和扯皮的情况，也一定程度上增加了医保监管的难度。
另一方面，一些学者认为，频发的骗保事件，反映了有关职能部门对此类行为惩戒力度不够，相关不良医疗机构违法成本低。长期关注医保领域的专家李玲与廖新波曾在接受媒体采访时指出，应加大对当前医保骗保行为的处罚力度。
在很长一段时间，中国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。
直至2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，其中规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”
2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。
李玲表示，《社会保险法》中的罚款规定，对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”，倘若个人一旦被发现骗保行为就失去参保资格，可能对个人的威慑力会比较大。
廖新波则认为，要从严依法处理所有骗保行为。另外，要改变过去只有住院才可以报销的、不合理的报销制度，鼓励民众在社区看病。
另有不少学者建言，在医保基金监管与审核领域，应加强先进的信息系统建设。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在接受《经济观察报》采访时表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，智能的审核系统将提升医保监管的能力。
11月21日的发布会上，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，基金监管急在治标，重在治本。
沈阳骗保事件曝光后，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门，重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员，开展为期5个月的专项行动，一直持续至明年1月。
沈阳市人社局副局长杨顺昌表示，下一步，沈阳将成立五个专项行动组，人社、卫计、公安、审计、药检等多部门联合执法，同时加强医疗监管。“另外要建立一个完善的强化退出机制，对不法的医院提早发现退出医保”。
“我们的监管确实失之于宽，失之于软......我们的医保监管要能够长出牙齿来。”黄华波说。
国家医保局：医药机构欺诈骗保将被解除定点协议
国家医保局日前印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。
通知要求，各地医保经办机构进一步完善和细化协议内容，加强对医药机构申报材料和信息的审核，对定点医药机构申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制，加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查。
据介绍，医保经办机构与定点机构签订的服务协议，是医保基金监管的主要手段之一。通过加强协议管理，强化协议约束力，让违反协议的机构付出代价，将对欺诈骗保行为产生有力震慑，并推动构建打击欺诈骗保行为的长效机制。
此前，国家医保局部署了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，开通了举报投诉电话和微信举报通道，制定了举报奖励机制，鼓励公民、法人或其他社会组织对医保经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗保的行为进行举报，并对查证属实线索的举报人给予奖励。通过一系列“组合拳”，对欺诈骗保行为保持高压态势。（新京报）
骗保事件频发，医保基金能否引入第三方监管？
数十人被刑事拘留，二百多人被警方依法传唤，沈阳骗保案成为最新一起被曝光的恶性骗取国家医保基金事件，也凸显这一关系国民身家性命的公共福利制度面临的监管困境。
2018年11月14日，央视“焦点访谈”栏目曝光沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金。据当地政府11月20日通报，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名；两名工作人员被移送市纪委监委；市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两名负责人等3人被停职、配合调查。
与此同时，2018年11月21日，国家医保局举行其组建以来的第二次新闻发布会，决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，并首次对社会公布举报电话。
此前，为了打击骗保行为，2018年9月，国家医保局联合多部门展开了全国首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，明确自2018年9月起集中5个月的时间，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。而沈阳医保骗保案，恰恰发生在多部门开展的全国性专项行动期间。
医保基金是我国社会保障体系的五大险种之一。据人社部今年5月份发布的2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，2017年全国基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37%和33.9%。截止去年年末，全国参加基本医疗保险人数为117681万人，比上年年末增加43290万人。
但是，相比于养老基金由国家政府部门和机构全程控制收入和发放，规模庞大的医保基金因为要适应医疗报销的及时性，往往更频繁和社会及个人发生联系，由此也给那些企图套取资金的人提供了操作空间。
资料显示，仅2018年就已有多起医保骗保案件被报道。2018年1月，新华社曝出安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金。一个月后，四川通报“11·28”系列诈骗医保基金案，11家民营医院骗取国家医保基金5400余万元，59人被刑事拘留，21人被逮捕，77人被移送起诉。
据国家审计署2017年1月份发布的医保基金审计报告，在抽查的28个省份中，全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
为何医保骗保行为屡禁不止？中央财经大学保险学院刘钧教授分析，针对参保人违规使用、骗取医疗保险资金的行为，我国现有立法虽然有所规定，但是问题在于执法层面。
长期以来，在骗保问题上我国都没有专门的法律对其进行约束。直到2010年，《中华人民共和国社会保险法》才规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”其中，属于社会保险服务机构的，解除服务协议，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。
刘钧表示，现行的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险在保障水平上存在一定差异。这种基本医疗保险制度在保障水平上的差异为违规使用、骗取医疗保险资金提供的制度设计的漏洞。同时，遏制这一问题的监管成本也比较高。
值得注意的是，南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海指出，仅靠政府监管在人员、经费、设备手段是不够的，也没有专业医疗技能。他表示，可以尝试将懂财务的和懂医务的人员聚集起来，形成一个具有一定资质的组织在医疗机构进行第三方监管，按照专业化程序进行审核，弥补现有体制内人员不足监管不到位的问题。
而实际上，在我国一些地方已经有很多尝试推行第三方监管医保资金的案例。在各地的操作模式中，第三方监管都是独立的社会专业性服务机构，通常由政府购买服务来保障经费支持。
早在2015年，四川省成都市就曾招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办，通过社保和商保合署办公，探索第三方协同监管。成都武侯区则创建以医保经办机构、基金中心、第三方保险公司相结合的三方联动稽核监管机制。
2016年12月江苏省张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体，作为张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务项目的承办方，与张家港市人社局共同组成张家港市医保第三方监管服务中心。2017年7月，在广东省佛山市99家医院相关负责人见证下，佛山社保第三方医疗费用评审中心正式成立，该中心将对全市定点医疗机构开展医疗费用评审工作。
张家港市医保第三方监管服务中心工作人员告知，张家港市所有的定点机构加起来有800余家，该机构通过日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核的“三查三核”，对人、病、药、费进行管理。
该工作人员表示，基本上骗取医保的情况不会在张家港存在，冒名顶替倒是有的，但也是个例。
山东商报2014年1月曾报道，民进山东省委调研后认为，可以采取政府购买服务的方式，让中介机构、保险公司等第三方负责具体的监管。民进山东省委参政议政部部长徐春生当时表示，医疗是专业性非常强的领域，政策制定方或医保部门严格来说都是“外行”。只要政策引导得力，相信这些机构会想办法提方案、请专家，这种形式相对医保部门的‘外行监管’和医疗机构的内部监管来说，相对公平、公正，政府也能得到相对客观的数据。
值得一提的是，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在11月21日的新闻发布会上也介绍，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。
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